1. Після вмивання водою не використовуйте крем, тонік, серум або інший продукт. Через дві чи три години подивіться в дзеркало під яскравим світлом. Ваш лоб і щоки виглядають, або відчуваються:

• Лущаться або виглядають потрісканими
• Стягнутими
• Добре зволоженими без будь-якого відображення світла (матовими)
• З блиском

2. На фотографіях ваше обличчя виглядає блискучим:

• Ніколи, я ніколи не помічала блиск
• Іноді
• Часто
• Завжди

3. Дві чи три години після нанесення тональної основи, але без пудри, ваш макіяж виглядає:

• З лущеннями і підкреслює зморшки
• Рівним і гладким
• З блиском
• Може “потекти”, має яскравий блиск
• Я не користуюся тональними основами

4. В середовищі з низькою вологістю, якщо ви не використовуєте крем, ваша шкіра на обличчі:

• Відчувається дуже сухою або потрісканою
• Відчувається стягнутою
• Відчувається нормальною
• Виглядає блискучою, або я ніколи не відчуваю потреби в кремі
• Не знаю

5. Подивіться у дзеркало зі збільшенням. Як багато у вас великих пор, розміром з кінчик голки і більше?

• Відсутні
• Кілька в Т-зоні (лоб і ніс)
• Багато
• Дуже багато
• Я не знаю (будь ласка подивіться ще раз і виберіть цей варіант, якщо ви не можете визначити їх)

6. Як би ви охарактеризували свою шкіру:

• Суха
• Нормальна
• Комбінована
• Жирна

7. Якщо ви використовуєте мило, яке дає пишну піну, шкіра на вашому обличчі:

• Відчувається сухою і потрісканою
• Відчувається невелика сухість, але не потріскана
• Відчувається нормальною
• Відчувається жирною
• Я не використовую мило або інші очищувальні засоби, що активно піняться (Якщо тому, що вони роблять вашу шкіру сухою, виберіть першу відповідь)

8. Якщо вашу шкіру на обличчі не зволожити, ви відчуваєте стягнутість:

• Завжди
• Іноді
• Рідко
• Ніколи

9. У вас є забиті пори (чорні цятки, комедони)?

• Ніколи
• Рідко
• Іноді
• Завжди

10. Ваше обличчя жирне тільки в Т-зоні (чоло і ніс):

• Ніколи
• Рідко
• Іноді
• Завжди

11. Дві чи три години після застосування крему ваші щоки:

• Відчувають сухість, лущаться або потріскані
• Гладкі
• Трохи блищать
• Активно блищать, або я не використовую креми

1. У вас з'являються висипання на обличчі:

• Ніколи
• Рідко
• Як мінімум раз на місяць
• Як мінімум раз на тиждень

2. Продукти по догляду (включаючи очищувальний засіб, крем, тонер, декоративну косметику) викликають у вас почервоніння, висипання або подразнення:

• Ніколи
• Рідко
• Часто
• Завжди
• Я не користуюсь косметикою

3. Вам колись ставили діагноз акне (вугрова хвороба) або розацеа (купероз)?

• Ні
• Друзі та колеги говорили що у мене ці стани
• Так
• Так, важку форму
• Не впевнений(а)

4. Якщо ви носите прикраси не з дорогоцінних металів, як часто у вас на них подразнення?

• Ніколи
• Рідко
• Часто
• Завжди
• Не впевнений(а)

5. Сонцезахисні креми викликають у вас свербіж, подразнення, висипання чи почервоніння?

• Ніколи
• Рідко
• Часто
• Завжди
• Я ніколи не використовую сонцезахисні засоби

6. Чи ставили вам колись діагноз атопічний дерматит, екзема, контактні дерматит (або алергічний висип)?

• Ні
• Друзі говорили у мене є ці проблеми
• Так
• Так, важку стадію
• Не впевнений(а)

7. Як часто у вас висипи під каблучками?

• Ніколи
• Рідко
• Часто
• Завжди
• Я не ношу каблучок

8. Ароматизована пінна ванна, масажна олія, або лосьйон для тіла викликають у вас свербіж, висипання, почервоніння або сильне відчуття сухості:

• Ніколи
• Рідко
• Часто
• Завжди
• Я ніколи не використовую ці типи продуктів (виберіть 4 відповідь якщо ви не використовуєте їх тому що вони викликають у вас подібні проблеми)

9. Чи можете ви користуватися милом з готелів (інших громадських місць) на вашому тілі чи обличчі без будь-яких проблем?

• Так
• Більшу частину часу у мене не виникає проблем
• Ні, моя шкіра подразнюється, стає червоною, або на ній з'являються висипання
• Я хочу не використовувати їх, занадто багато було проблем у минулому!
• Я беру косметику з собою, тому я не впевнений(а)

10. У когось у вашій родині був діагностований атопічний дерматит, екзема, астма, та/або алергія?

• Ні
• Начебто один член сім'ї
• Кілька членів сім'ї
• Багато членів моєї сім'ї хворіють на дерматит, екзему, астму, та/або алергію
• Не впевнений(а)

11. Що трапляється якщо ви користуєтеся сильно ароматизованим пральним порошком та/або ополіскувачем для білизни?

• З моєю шкірою все добре
• Я відчуваю, що моя шкіра трохи суха
• Моя шкіра свербить та подразнюється
• Моя шкіра свербить і з'являється висип
• Не впевнений(а), я ніколи їх не використовую

12. Як часто ваше обличчя чи шия стають червоними після помірного навантаження, та/або стресу чи сильних емоцій, наприклад як гнів?

• Ніколи
• Рідко
• Часто
• Завжди

13. Як часто ви миттєво червонієте від вживання алкоголю?

• Ніколи
• Рідко
• Часто
• Завжди, я намагаюся не пити через цю проблему
• Я не п'ю алкоголь

14. Як часто ви миттєво червонієте від гострої чи гарячої їжі чи напоїв?

• Ніколи
• Рідко
• Часто
• Завжди
• Я ніколи не їм гостру їжу. (Якщо ви не робите цього через те, що червонієте - виберіть 4 відповідь)

15. Як багато у вас видимих ​​червоних чи синіх судин чи судинних зірочок на обличчі та носі (якщо була корекція, то вкажіть стан до неї)?

• Нема
• Мало (одна або три на все обличчя, включаючи ніс)
• Кілька (чотири або шість на все обличчя, включаючи ніс)
• Багато (більше семи на особу, включаючи ніс)

16. Ваше обличчя виглядає червоним на фото?

• Ніколи, я ніколи цього не помічаю
• Іноді
• Часто
• Завжди

17. Люди запитують чи не згоріли ви на сонці, тоді як ви не засмагали:

• Ніколи, я ніколи цього не помічаю
• Іноді
• Часто
• Завжди
• Я завжди ніби я згорів(а) на сонці

18. Чи були у вас почервоніння, подразнення чи набряк від декоративної косметики, сонцезахисного крему, чи косметики для догляду?

• Ніколи
• Іноді
• Часто
• Завжди
• Я не використовую ці продукти (Якщо ви їх не використовуєте через появу почервоніння, подразнення або набряку оберіть 4 варіант)

19. Лікар-дерматолог ставив діагноз акне (вугрова хвороба), розацеа, контактний дерматит, або екзема?

• Так
• Ні

20. Лікар-терапевт ставив діагноз акне (вугрова хвороба), розацеа, контактний дерматит, або екзема?

• Так
• Ні

1. Після прищика або врослого волосся залишається темна пляма?

• Ніколи
• Іноді
• Часто
• Завжди
• У мене немає прищиків або волосся, що вросло

2. Після того, як ви порізалися, як довго коричневий (не рожевий) слід залишається на шкірі?

• У мене не залишається коричневого сліду
• Тиждень
• Кілька тижнів
• Місяць

3. Як багато темних плям у вас з'явилося на обличчі під час вагітності, прийому оральних контрацептивів чи гормональної замісної терапії?

• Жодної
• Одна
• Кілька
• Багато
• Питання не стосується мене (бо я чоловік, або тому що я ніколи не була вагітною, або не приймала протизаплідних таблеток або я не впевнений(а) що у мене взагалі є пігментні плями).

4. У вас є темні плями або цятки над вашою верхньою губою, щоках або були вони у вас раніше, але ви їх позбулися?

• Ні
• Я не впевнена
• Так вони є (були) але ледь помітні
• Так вони є (були) і вони дуже помітні

5. Чи темніють ваші пігментні плями, коли ви засмагаєте?

• У мене немає пігментних плям
• Не впевнена(й)
• Трохи темніють
• Сильно темніють
• Я ношу сонцезахисний крем щодня і ніколи не засмагаю. (Зверніть увагу: якщо ви постійно використовуєте захист від сонця, тому що ви боїтеся появи темних плям або ластовиння, виберіть 4 відповідь)

6. У вас колись діагностували мелазму (мається на увазі діагноз косметолога, лікаря-дерматолога), світлі, темні чи сірі плями на обличчі?

• Ні
• Одного разу, але я її позбулася
• Так
• Так, важку форму
• Не впевнений(а)

7. У вас є, або коли-небудь були, маленькі коричневі цятки (веснянки, НЕ РОДИМКИ) на обличчі, грудях, спині чи руках?

• Ні
• Так, кілька (одне-п'ять)
• Так, багато (6-15)
• Так, дуже багато (16 і більше)

8. Ви вперше за кілька місяців потрапляєте під сонце, ваша шкіра:

• Тільки обгорає
• Спочатку обгорає, але потім засмагає
• Засмагає
• Моя шкіра вже темна, тому важко зрозуміти чи засмагає вона, (Ви не можете вибрати «Я ніколи не засмагав(а) під сонцем», згадайте ваше дитинство ).

9. Якщо трапляється, що ви багато днів постійно перебуваєте під сонцем:

• Я обгораю і облажу, але моя шкіра не змінює колір
• Моя шкіра стає трохи темнішою
• Моя шкіра стає набагато темнішою
• Моя шкіра вже темна, тому незрозуміло чи стає вона темнішою
• Я не впевнений(а) (Знову ж таки, ви не можете вибрати «Я ніколи не засмагав(а) під сонцем» —згадайте своє дитинство)

10. Коли ви знаходитесь під сонцем у вас з'являється ластовиння (веснянки)?

• Ні, ніколи
• У мене з'являється кілька маленьких нових веснянок щороку
• У мене часто з'являються веснянки
• Моя шкіра вже темна, тому не видно чи є там ластовиння
• Я не знаходжуся під сонцем

11. У когось із ваших батьків є ластовиння (веснянки)? Якщо так, будь ласка, позначте скільки. Якщо ні в кого з ваших батьків немає ластовиння, просто дайте відповідь на запитання. Якщо у обох ваших батьків є ластовиння - відповідайте про того, у кого їх більше.

• Ні
• Кілька на обличчі
• Багато на обличчі
• Багато на обличчі, грудях, шиї та плечах
• Не впевнений(а)

12. Який ваш натуральний колір волосся? (Якщо ви сива (сивий), вкажіть колір до того, як ви посивіли)

• Блонд
• Коричневий (темно-русявий)
• Чорний
• Рудий

13. Чи була у вас або у когось із ваших кровних родичів меланома?

• Ні
• Одна людина в моїй сім'ї
• Більш ніж одна людина в моїй сім'ї
• У мене була меланома
• Не впевнений(а)

14. У вас є пігментні плями на місцях шкіри, куди потрапляє сонце?

• Так
• Ні

1. У вас є зморшки на обличчі?

• Ні, навіть коли я посміхаюся, хмурюся або піднімаю брови
• Тільки під час мімічних рухів, коли я посміхаюся, хмурюся або піднімаю брови
• Так, у русі і деякі в спокої, без руху
• Зморшки є навіть коли я не посміхаюся, хмурюся чи піднімаю брови

2. Наскільки старою шкіра вашої матері виглядає (виглядала)?

• На п'ять-десять років молодше її віку
• На свій вік
• На п'ять років старше її віку
• На більш ніж п'ять років старше її віку
• Не можу відповісти, я був(а) удочерена (усиновлений) або я не можу згадати

3. Наскільки старою шкіра вашого батька виглядає (виглядала)?

• На п'ять-десять років молодше його віку
• На свій вік
• На п'ять років старше його віку
• На більш ніж п'ять років старше його віку
• Не можу відповісти, я був(а) вдочерена (усиновлений) або я не можу згадати

4. Наскільки старою шкіра вашої бабусі по лінії матері виглядає (виглядала)?

• На п'ять-десять років молодше її віку
• На свій вік
• На п'ять років старше її віку
• На більш ніж п'ять років старше її віку
• Не можу відповісти, я був(а) удочерена (усиновлений) або я не можу згадати

5. Наскільки старою шкіра вашого дідуся по лінії матері виглядає (виглядала)?

• На п'ять-десять років молодше його віку
• На свій вік
• На п'ять років старше його віку
• На більш ніж п'ять років старше його віку
• Не можу відповісти, я був(а) вдочерена (усиновлений) або я не можу згадати

6. Наскільки старою шкіра вашої бабусі по лінії батька виглядає (виглядала)?

• На п'ять-десять років молодше її віку
• На свій вік
• На п'ять років старше її віку
• На більш ніж п'ять років старше її віку
• Не можу відповісти, я був(а) удочерена (усиновлений) або я не можу згадати

7. Наскільки старою шкіра вашого дідуся по лінії батька виглядає?

• На п'ять-десять років молодше його віку
• На свій вік
• На п'ять років старше його віку
• На більш ніж п'ять років старше його віку
• Не можу відповісти, я був(а) вдочерена (усиновлений) або я не можу згадати

8. Протягом вашого життя, ви коли-небудь засмагали на постійній основі більш ніж два тижні на рік? Якщо так, скільки загалом років ви це робили? Будь ласка, враховуйте засмагу від гри в теніс, риболовлі, гри в гольф, катання на лижах або інші активності на природі. Пляж не єдине місце для засмаги.

• Ніколи
• Від одного до п'яти років
• Від п'яти до десяти років
• Понад десять років

9. Протягом вашого життя, чи захоплювалися ви сезонною засмагою по два тижні за сезон чи рідше? Так, літня засмага теж враховується.

• Ніколи
• Від одного до п'яти років
• Від п'яти до десяти років
• Понад десять років

10. Скільки щоденного сонячного опромінення ви отримували в житті, відповідно до місця вашого проживання?

• Мало: я в основному жив(ла) в місцях де сіро і похмуро
• Небагато: я жив(ла) як у кліматі де мало сонця, так і там, де сонця більш-менш багато
• Помірно: я жив(ла) у місцях із достатньою кількістю сонячного випромінювання
• Багато: я жив(ла) у тропіках, на Півдні, або в дуже сонячних місцях

11. На який вік, як ви думаєте, ви виглядаєте?

• На п'ять-десять років молодше вашого віку
• На свій вік
• На п'ять років старше вашого віку
• Більш ніж на п'ять років старше вашого віку

12. Протягом останніх п'яти років, як часто ви дозволяли вашій шкірі засмагати, навмисно чи ненавмисно під час перебування під відкритим повітрям?

• Ніколи
• Один раз на місяць
• Один раз на тиждень
• Щодня

13. Як часто ви обгорали від перебування на сонці?

• Ніколи
• Від 1 до 5 разів
• Від 5 до 10 разів
• Багато разів

14. Протягом вашого життя, скільки сигарет ви викурюєте (викурили)?

• Жодної
• Кілька пачок
• Багато пачок
• Я курю кожен день
• Я ніколи не курив(ла), але я живу, працюю або я ріс(ла) з людьми, які регулярно курили в моїй присутності

15. Будь ласка, опишіть рівень забруднення повітря в місці, де ви живете:

• Повітря свіже і чисте
• Якусь частину року, але не весь рік, я живу в місці з чистим повітрям
• Повітря трохи забруднене
• Повітря дуже забруднене

16. Будь ласка, вкажіть, який період часу ви використовуєте креми для обличчя з ретиноїдами (ретинол, ретиналь, адапален і тд):

• Багато років
• Час від часу
• Один раз від акне, коли я був(а) молодший(а)
• Ніколи

17. Як часто ви зараз їсте фрукти та овочі?

• З кожним прийомом їжі
• Один раз на день
• Час від часу
• Ніколи

18. Протягом вашого життя який відсоток вашого щоденного раціону складався з овочів та фруктів? (Зверніть увагу: не рахуйте соки, якщо це не соки-фреш)

• 75 - 100%
• 25 - 75%
• 10 - 25%
• 0 - 10%

19. Який ваш натуральний колір шкіри (без засмаги чи автозасмаги)?

• Темний
• Середній (смаглявий)
• Світлий
• Дуже світлий

20. Яка ваша етнічна приналежність?

• Афро-американська
• Азіатська/Індуська/Середземноморська/Інша
• Латиноамериканська/Іспанська
• Європейська

21. Вам більше 65 років?

• Так
• Ні